看護専門学校受験予備校なら臨床アカデミー｜東京都・埼玉県

学費等が明記されているリーフレットをご希望される方やご質問のある方 はお気軽にお問合せ下さい。

お問い合わせ先：臨床アカデミー（事務局）

03-5955-7323
049-298-7539

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▼本校のホームページをご覧になったきっかけをお知らせください。

1：他の媒体を通して本校の名前は聞いたことがあった。

1. 本校の教室
2. 駅ホームの看板
3. 電柱広告
4. タウンページ
5. 新聞広告
6. 知人からの紹介
7. その他

2：直接、インターネットで検索をした。

1. パソコン
2. スマートフォンやタブレット
3. 検索したワード

▼志望コース

• 薬学部受験
• 看護専門学校受験
• 准看護学校受験
• 薬学部生補習
• 看護学生補習

▼受講クラスの選択 （可能なものは○、不可能なものは×を選択してください）

受講の形態

○ × ゼミクラス　 ○ × 個別指導

▼受講コースの選択

• 昼間部
• 夜間部

▼入学した場合に通学可能な教室（複数選択可）

1. 川越本部校
2. 池袋教室
3. 上野秋葉原教室
4. 国分寺教室

▼将来について

目標・将来の夢

薬剤師 看護師 准看護師

志望校
〇薬学部志望者用　 大学
〇看護専門学校志望者用
　　・A～Dのグループより２つ選択してください。
　　・志望校未定の場合Eを選択してください。

• A. 公立系（都立看護・県立看護・市立看護）
• B. 独立法人系（西埼玉中央病院・新宿メディカル・山手メディカル・JR東京病院・警察病院）
• C. 医大付属系（日本医大・女子医大・埼玉医大・慈恵・昭和・北里・日大・独協・聖マリ）
• D. 医師会系・学校法人系（上記A～C以外の看護専門学校）
• E. 志望校は未定

〇准看護学校志望者用　 准看護学校・学科

▼生徒さんについて

お名前

フリガナ

生年月日

例：1990-01-30

性別

• 男性
• 女性

属性

選択してください 高1 高2 高3 高校新卒 学生 フリーター 一般職（会社・工場・商店・自営その他） 医療・介護職 主婦 その他

学歴

選択してください 中学卒 高校在学中 高卒認定 高校卒 専門学校卒 短大卒 大学卒

郵便番号

ご住所

1. 都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
2. 市区町村
3. 丁目番地 （マンション名、部屋番号）

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